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Combien rembourse la mutuelle ?

Publié le Mardi 29 Octobre 2019
Combien rembourse la mutuelle ?

Lorsqu’on souscrit à une mutuelle, on choisit généralement les garanties qui remboursent le mieux ou qui proposent la meilleure prise en charge selon ses besoins… et si possible au meilleur prix. Mais à quoi correspondent les mentions « 100 %, 200 % ou 300% » ? Nos explications pour mieux comprendre et bien choisir sa mutuelle !

C'est quoi mutuelle et "BR" ? 

La Sécurité sociale pratique un tarif de remboursement qu’on appelle "base de remboursement". C'est ce qu'on appelle le "BR". C’est le tarif de référence, qui correspond généralement à 70 % du tarif de convention. La part non remboursée par la Sécurité sociale est appelée ticket modérateur.

Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste coûte 25 € lorsqu’il est en secteur 1. C’est le tarif de convention. La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce tarif de convention, c'est-à-dire 16,50 €. Le reste est à la charge de l’assuré - ou de sa mutuelle lorsqu'il en possède une.

Lorsque le tarif de la consultation d’un médecin dépasse le tarif de convention, le remboursement de la Sécurité sociale reste le même. L’assuré doit donc prendre en charge une part plus importante.

Qu'est-ce que la base de remboursement mutuelle ?

La base de remboursement de la mutuelle correspond généralement à 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale. Dans le cas d’une consultation à 25 €, cela veut dire que la mutuelle rembourse le ticket modérateur, moins 1 € qui correspond à la participation forfaitaire.

200 % signifie que le remboursement s’élève à 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale. C’est intéressant dans le cas d’une consultation peu remboursée par la Sécurité sociale. Et 300 % veut dire un remboursement équivalent à 3 fois le tarif de base de la Sécurité sociale.

Comment calculer le pourcentage du remboursement de la mutuelle ?

L’exemple le plus parlant est celui des couronnes dentaires. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 107,5 €, et le coût réel d’une couronne varie en moyenne de 500 à 900 €.

  • La Sécurité sociale rembourse 70 % de la base de remboursement, soit 75,25 €,
  • Une mutuelle à 100 % rembourse 107,5 € incluant le remboursement de la Sécurité sociale,
  • Une mutuelle à 200 % rembourse 215 € incluant le remboursement de la Sécurité sociale,
  • Une mutuelle à 300 % rembourse 322,5 € incluant le remboursement de la Sécurité sociale.

Au plus les garanties sont élevées, au plus le montant des cotisations augmente. Mais pour un assuré qui prévoit des soins coûteux (médecins spécialistes, soins dentaires, soins optiques…), une mutuelle à 300 % ou plus peut rapidement se révéler très intéressante !

C'est quoi PMSS ? 

PMSS signifie Plafond mensuel de la Sécurité sociale. Il s'agit d'un montant de référence pris en compte pour le calcul maximal de prestations sociales comme les indemnités journalières, les pensions d'invalidité... Il permet aussi de calculer le plafond maximum des indemnités maladie, ou le remboursement de certaines mutuelles d'entreprise. 

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