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Mutuelle et remboursements, ça se passe comment ?

Mutuelle et remboursements, ça se passe comment ?

Comment sont remboursés les frais après une consultation ou après des soins ? La complémentaire santé rembourse tout ou partie des frais non pris en charge par la Sécurité sociale. Mais quels sont les montants remboursés et les délais ? Quelles démarches faut-il suivre ?

Dans ce guide pratique, on vous dit tout sur les modalités de remboursement de votre mutuelle !

Les remboursements de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale rembourse généralement les soins et les consultations sur une base de 70 % du tarif de convention. Une consultation chez le médecin généraliste coûte actuellement 23 € : cela signifie que la Sécurité sociale rembourse 16,10 €, moins 1 euro de participation forfaitaire.

Attention, certains soins sont moins remboursés : lorsque le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés par exemple, ou encore le forfait hospitalier dans le cas d’une hospitalisation qui dure plus de 24 heures. Les dépassements d’honoraires ne sont pas non plus remboursés par la Sécurité sociale, tout comme les frais liés à certains soins dentaires : implants dentaires par exemple.

Les médicaments sont remboursés à 65 % (vignettes blanches), à 30 % pour les vignettes bleues ou à 15 % pour les vignettes orange.

Les remboursements de la Sécurité sociale sont effectués automatiquement à condition de présenter sa Carte Vitale à jour lors de la consultation. Dans certains cas, il peut être nécessaire de transmettre une feuille de soins en version papier à l’Assurance maladie. Une fois enregistrée, elle sera remboursée automatiquement.

A noter : depuis le 1er novembre 2017, les tarifs de consultation chez un médecin généraliste peuvent être majorés à 46 € ou 60 €. Ils sont alors remboursés à 70 % par la Sécurité sociale, et le reliquat (30 %) est pris en charge par la mutuelle. En savoir plus sur l'augmentation des tarifs de consultation au 1er novembre 2017

Les remboursements de la mutuelle

La mutuelle rembourse tout ou partie du ticket modérateur, c'est-à-dire la part qui reste à la charge de l’assuré une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué. Dans le cas d’une consultation du médecin généraliste par exemple, il reste 6,9 € à charge : cette somme est remboursée par la mutuelle.

Selon les garanties souscrites, la mutuelle peut également rembourser :

  • Le forfait hospitalier,
  • Les dépassements d’honoraires,
  • Certaines prescriptions médicales qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale, comme certains vaccins par exemple,
  • Les consultations de spécialistes non remboursées par la Sécurité sociale, comme l’ostéopathe ou le diététicien par exemple,
  • Les frais liés à certains soins très peu remboursés, notamment pour les soins dentaires ou les soins optiques.

Pour bénéficier de remboursements rapides de la part de la mutuelle, plusieurs démarches possibles :

Télétransmission : les feuilles de soins transmises à la Sécurité sociale sont automatiquement transmises à la mutuelle, qui effectue le remboursement auprès de l’assuré,

Relevé de remboursements de la Sécurité sociale : si la télétransmission n’est pas en place, il faudra transmettre à la mutuelle le relevé des remboursements de la Sécurité sociale. La mutuelle remboursera alors les frais concernés.

Transmission des factures : pour les soins non remboursés par la Sécurité sociale (soins dentaires, consultation d’ostéopathie etc…), il peut être nécessaire de transmettre la facture à sa mutuelle par voie postale ou en agence. Il est conseillé de l’envoyer dans les meilleurs délais pour bénéficier d’un remboursement rapide !

Les remboursements de la mutuelle peuvent être effectués sous forme de virement bancaire ou de chèque. Ces modes de remboursement peuvent être définis lors de la souscription du contrat.